收养人：_______;性别_______：民族：_______;出生日期：_______年_______月_______日
送养人：_______;性别：_______;民族：_______;出生日期：_______年_______月_______日
经收养人与送养人自愿友好协商，就收养达成如下协议：
第一条被收养人的基本情况
被收养人：_______;性别：_______;民族：_______;出生日期：_______年_______月_______日身份证号：_______;健康状况：_______;父母情况：_______。
第二条收养人的基本情况
工作单位：职务：_______
婚姻状况：身体状况：_______
收入状况：财产状况：_______
有无子女：与被收养人关系：_______
第三条送养人的基本情况
工作单位：职务：_______
婚姻状况：身体状况：_______
收入状况：财产状况：_______
子女情况：与被收养人关系：_______
第四条双方权利与义务
1、收养人保证在收养关系存续期间，尽抚养被收养人之法律义务，不得虐待、遗弃被收养人;
2、送养人保证向收养人告知被收养人等信息的真实性，不得干扰收养人与被收养人之间的正常生活，并按时履行本协议约定之其它义务;
3、任何一方违反本协议，均应向守约方支付违约金_____元 。
第五条自收养关系成立之日起，养父母与养子女间的权利义务关系，适用法律关于父母子女关系的规定;养子女与养父母的近亲属间的权利义务关系，适用法律关于子女与父母的近亲属关系的规定。养子女与生父母及其他近亲属间的权利义务关系，因收养关系的成立而消除。
第六条 双方在本协议签订后日内，到民政局办理收养登记手续，登记手续办理完毕后日内，送养人应协助收养人办理被收养人的姓名变更、户口转出手续。
第七条本协议一式份，双方各执一份，自双方签字之日起生效，收养关系自收养登记之日起成立。
(以下无正文，为收养人、送养人等人签字并按手印页)
收养人(签字按手印)：______日期：_______年_______月_______日
送养人(签字按手印)：______日期：_______年_______月_______日
年满十周岁以上的被收养人意见：______日期：_______年_______月_______日
其他抚养义务人意见：______日期：_______年_______月_______日
被收养人祖父母、______外祖父母意见：______日期：_______年_______月_______日